苏州参保大病保险保障范围及待遇标准
来源：999策略白菜手机论坛 发布时期：2026年03月18日
一、设定依据：
《市政府办公室关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见》(苏府办〔2017〕339号)
《关于调整苏州市大病保险保障政策的通知》(苏医保待医〔2022〕30号)
《关于明确苏州市大病保险保障政策有关问题的通知》（苏医保待医〔2022〕37号）
《江苏省医疗保障局等12部门关于印发<江苏省贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的若干举措>的通知》（苏医保发〔2025〕26号）
《关于完善苏州市大病保险保障政策的通知》（苏医保待医〔2025〕49号）
二、保障范围
大病保险保障范围为在医保定点医院、定点社区卫生服务中心（卫生站）和B级定点零售药店等机构发生的自付费用以及符合大病保险目录的自费费用（以下简称合规自费费用）
三、办理方式
参保人员无须申请、无须办理。大病保险补偿方式为实时刷卡（或医保电子凭证）结算，实现大病保险待遇与基本医保待遇同步结算。
四、待遇标准
大病保险自付费用与合规自费费用分类保障，实现大病保险待遇实时享受。自2026年1月1日起，大病保险全年度累计自付费用起付线设定为12000元；合规自费费用起付线设定为30000元。实时救助人员大病保险年度累计自付费用起付标准为6000元，合规自费费用起付标准为6000元；各费用段支付比例在普通人员支付比例基础上向实时救助人员倾斜。
具体费用段和支付比例如下：
表1：大病保险自付费用保障标准
费用分类 | 费用区间段 | 支付比例 | |||
职 工 | 居 民 | ||||
普通参保人员 | 实时救助人员 | 普通参保人员 | 实时救助人员 | ||
自付费用
| 6000元（含）~12000元（不含） | / | 55% | / | 55% |
12000元（含）～3万元（含） | 50% | 55% | 50% | 55% | |
3万元（不含）～10万元（含） | 60% | 65% | 60% | 65% | |
10万元（不含）～20万元（含） | 70% | 75% | 70% | 75% | |
20万元（不含）～50万元（含） | 85% | 90% | 85% | 90% | |
50万元（不含）以上 | 85% | 90% | / | 90% | |
表2：大病保险合规自费费用保障标准
费用分类 | 费用区间段 | 支付比例 | |||
职 工 | 居 民 | ||||
普通参保人员 | 实时救助人员 | 普通参保人员 | 实时救助人员 | ||
合规自费费用
| 6000元（含）~3万元（含） | / | 70% | / | 70% |
3万元（不含）～5万元（含） | 60% | 75% | 60% | 75% | |
5万元（不含）～20万元（含） | 70% | 80% | 70% | 80% | |
20万元（不含）～50万元（含） | 85% | 90% | 85% | 90% | |
50万元（不含）以上 | 85% | 90% | / | 90% | |
说明:
1.临时外出就医人员（不含异地转诊人员、异地急诊抢救人员）、未办理异地就医备案手续的长期异地居住人员，在异地发生的符合大病保险基金结付规定的医疗费用，在规定的结付标准基础上按80%的比例报销。
2.对参加居民医保的连续参保人员和零报销人员,建立城乡居民大病保险待遇激励机制。以2025年为起点,累计计算居民医保连续参保年限和零报销年限。对连续参加居民医保满4年的参保人员,之后每连续参保1年,可提高大病保险封顶线。对当年基金零报销的居民医保参保人员,次年可提高大病保险封顶线。连续参保激励或零报销激励,每次提高封顶线均为5000元(如同时满足连续参保激励和零报销激励,提高封顶线为1万元),累计提高总额不超过政策规定的大病保险封顶线的20%。按照国家相关规定,跨省(直辖市、自治区)转入我省并连续参加居民医保的,参保年限连续计算,激励标准执行我省激励政策标准。
3.享受零报销激励的参保居民发生大病保险报销并使用奖励额度后,前期积累的零报销激励额度在下一年度清零。2025年起,参保之后出现断保又再次参保的,连续参保年数重新计算,同时,每断保1年,其大病保险封顶线(包含参保激励提高的额度)降低3000元,累计降低总额不超过政策规定的大病保险封顶线的20%。
